Конец ХIX века ознаменовался становлением современной психиатрии как на практическом уровне — организация работы психиатрических клиник, так и на теоретическом — формирование клинико-нозологического направления. В России это было связано с блестящей плеядой психиатров, среди которых необходимо назвать С.С.Корсакова, П.Б.Ганнушкина, В.И.Яковенко, П.П.Кащенко.
Формирование клинико-нозологического направления основывалось на изучении закономерностей возникновения и дальнейшего течения психических заболеваний, то есть всего стереотипа развития болезни. Формирование этого направления неразрывно связано с именем выдающегося немецкого психиатра, основоположника современной психиатрии, руководителя Гейдельбергской психиатрической клиники Эмиля Крепелина (1856–1926). Им впервые было чётко сформулировано (1896 г.), что душевная болезнь представляет собой “закономерный биологический процесс, разделяющийся на несколько видов, имеющих каждый определённую этиологию, характерные физические и психические признаки, типичное течение, патолого-анатомическую основу и тесно связанный с самой сущностью процесса заранее предопределённый исход”. Биологическая сущность болезненного процесса заключается в наличии определённого нарушения в обмене веществ.
ХХ век характеризовался дальнейшим развитием нозологического направления в психиатрии, изучением основных закономерностей течения психических заболеваний. В 20-х, 30-х годах в медицинскую практику были внедрены так называемые шоковые методы терапии: маляротерапии (1918), наркотического сна (1922), инсулинокоматозной терапии (1935), электросудорожной терапии (1938). В настоящее время из этих методов находит широкое применение во всём мире только электросудорожная терапия, которая имеет чёткие показания.
С введением в психиатрическую практику психотропных средств (1952) начался современный этап биологической терапии психических заболеваний. Психофармакотерапия способствовала повышению эффективности лечения различных контингентов психически больных, расширила границы терапевтического воздействия, изменила облик психиатрических больниц, открыв новые возможности социальной реабилитации душевнобольных.
Основной научной проблемой психиатрии до конца 70-х годов являлось изучение различных аспектов шизофрении. 80-е годы характеризовались пристальным вниманием к изучению проблем аффективных расстройств, то есть расстройств настроения, таких, как депрессия и мания. Последнее десятилетие акцент в научных исследованиях делается на проблемах пограничной психиатрии, в том числе на психосоматических состояниях, то есть на группе психических расстройств, основным внешним проявлением которых являются симптомы соматических, то есть терапевтических заболеваний. Большой акцент в современных исследованиях делается на изучении биологических основ психических расстройств. Наблюдается большой прогресс в исследовании молекулярно-генетических основ шизофрении. В начале 60-х годов ХХ века была установлена вовлечённость в патогенез шизофрении так называемых дофаминовых рецепторов, за что создатель данной теории Арвид Карлссон получил в 2000 году Нобелевскую премию по медицине. Кроме этого, установлено нарушение серотонинового и норадренолинового обмена при депрессивных состояниях, на нормализацию которых направлено действие антидепрессантов.
Среди выдающихся психиатров ХХ века необходимо назвать имя одного из признанных патриархов отечественной психиатрии — профессора Дмитрия Евгеньевича Мелехова (1899–1979), известного не только как одного из основоположников социальной психиатрии, много сделавшего для выработки теоретических и практических основ реабилитации душевнобольных, но и создавшего в то далекое советское время концепцию курса “Пастырская психиатрия” для студентов Духовных академий и семинарий. Д.Е.Мелеховым был написан труд “Психиатрия и вопросы духовной жизни”, который не был им завершён, однако принципиальные положения были сформулированы. Эта работа с предисловием отца Глеба Каледы вышла в машинописном издании в конце 1979 года, вскоре после смерти автора. В дальнейшем она вошла в настольную книгу священнослужителя (Т.6), была напечатана в журнале “Русское возрождение”, в психиатрическом журнале “Синапс”, в 1995 году она вошла в сборник “Психиатрия и актуальные проблемы духовной жизни”, в настоящее время её можно найти в интернете. Будучи человеком православным, сыном потомственного священника Рязанской губернии, Д.Е. много размышлял над вопросами соотношения в человеке телесного, душевного и духовного, о душевных и духовных болезнях. Эти вопросы начали его волновать ещё на студенческой скамье. Известный в годы его молодости священноисповедник Георгий (Лавров) из Даниловского монастыря очень чётко различал эти болезни и одним он говорил: “Ты, деточка, иди к врачу”, а другим “Тебе у врачей делать нечего”. Бывали случаи, когда старец, наладив духовную жизнь, рекомендовал сходить к психиатру или, наоборот, брал от психиатра людей к себе на духовное лечение.
В своей работе Д.Е.Мелехов исходил из святоотеческого трихотомического понимания человеческой личности, с разделением её на три сферы: телесную, душевную и духовную. В соответствии с этим болезнь духовной сферы лечит священник, душевной — врач-психиатр, телесной — врач-соматолог (терапевт, невролог и др.).
Однако существует целый ряд состояний, которые внешне имеют сходные проявления. Например, среди духовных состояний выделяют грех уныния и печали; среди психических состояний выделяются депрессии, одним из проявлений которых является грустное, подавленное настроение, тоска, уныние, апатия. Среди духовных состояний выделяется состояние “прелести”, важнейшим проявлением которой является переоценка человеком своей личности. Однако данный симптом, наряду с ощущением больным прилива сил, энергии, психомоторным возбуждением, расстройством влечений, сокращением длительности ночного сна, является одним из проявлений маниакальных состояний.
Среди духовных заболеваний в качестве наиболее тяжёлого состояния выделяется бесоодержимость, к основным проявлениям которого относится боязнь святыни. Можно привести два примера, иллюстрирующих данное состояние. Первый из них связан с епископом Стефаном (†1963), который ещё до рукоположения в священный сан, в лагере, будучи врачом, носил на себе Святые Дары. Однажды его как врача попросили проконсультировать дочь начальника лагеря. Когда он к ней пришёл, она неожиданно стала метаться по комнате и кричать, чтобы убрали Святыню — доктора попросили уйти. Другой пример связан с архиепископом Мелитоном (†1986) и относится к концу 20-х годов прошлого столетия. Однажды он поздно вечером, почти ночью, переносил с одной квартиры на другую портрет святого праведного Иоанна Кронштадтского. Навстречу ему шёл мужчина, который стал неожиданно кричать и называть имя Иоанна Кронштадтского. Как известно, “беснование” часто происходит во время особо значимых моментов богослужения. При этом, если это происходит во время торжественного Великого входа и не происходит во время “Тебе поем”, когда происходит пресуществление Святых Даров, то безусловно возникает вопрос в отношении квалификации данного случая: в первом случае может идти речь об истерическом состоянии, во втором— о явлении чисто духовном.
При психических заболеваниях встречаются бредовые идеи бесоодержимости. Так, при острых эндогенных психозах наряду с бредовой тематикой мессианского содержания, когда больной считает себя “мессией”, “призванным спасти” Россию или всё человечество от мирового зла, экономического кризиса и т.д. и т.п., существуют также бредовые состояния, когда больной считает себя виновным в мировых войнах, в землетрясениях, называет себя антихристом, говорит, что в него вселились “бесы”, “шайтаны” (в зависимости от культуральных особенностей больного). В данных случаях синдром “бесоодержимости”, также как и бредовые идеи мессианского содержания, является одним из проявлений психического заболевания. В настоящее время острые психотические состояния достаточно успешно купируются при назначении нейролептической терапии.
Естественно, человек един, и все сферы в его личности неразрывно связаны между собой. Можно привести множество примеров, когда соматические заболевания приводят к расстройствам психики и нарушению духовной жизни. Существуют так называемые соматоформные психические расстройства, когда расстройство психики имеет клиническую картину соматического заболевания. При наличии серьёзных соматических состояний нередко возникают и реактивные состояния, требующие вмешательства психиатра. Естественно, существует тесная взаимосвязь духовной и душевной жизни человека. Душевные переживания человека сказываются на его духовном состоянии, и наоборот, нередко серьёзные проблемы в духовной жизни приводят к психическим расстройствам, требующим вмешательства психиатра.
Когда эти три сферы человеческой личности — дух, душа и тело, — как отмечал Д.Е.Мелехов, находятся в согласии, в гармонии друг с другом, что достигается только при условии преобладающего влияния сферы духа, можно говорить о здоровье (епископ Феофан Затворник и Никодим Святогорец). При этом возникают некоторые принципиальные вопросы — может ли человек, страдающий тяжёлым физическим заболеванием, быть психически и духовно здоровым? Ответ здесь однозначный. Такие примеры мы знаем не только из жития святых, но и среди наших современников, в том числе среди людей, далеких от Церкви. Вопрос следующий — может ли человек духовно больной быть формально психически и физически здоровым? Ответ здесь положительный — да, может. И вопрос третий, наиболее интересный — может ли человек, страдающий серьёзным психическим заболеваниям, включая тяжёлые формы депрессии и шизофрению, быть святым? Ответ здесь также однозначный — да, может. В некоторых подробных житиях святых, в том числе особо нами почитаемых, описаны специфические симптомы тяжёлых психических заболеваний. В связи с этим необходимо чётко понимать, что любая болезнь есть крест, который посылается человеку, в первую очередь “ни за что-то”, а для его духовного роста. В случаях, описанных в житиях святых, мы видим, как они несли свой крест и достигли святости.
Д.Е.Мелехов предостерегал священников от того, чтобы брать на себя устранение исключительно “духовным лечением” всех случаев психического заболевания. Историческим примером “невидения” духовником психического расстройства являлась, по мнению Д.Е.Мелехова, болезнь Н.В.Гоголя, сведшая его в могилу. За 18 лет писатель перенёс 9 депрессивных приступов, которые усложнялись от раза к разу. Он умер от тяжёлого истощения с нарушением обмена веществ, бредом греховности, самоуничижения, а на высоте приступа с упорным отказом от пищи, полной двигательной и мыслительной заторможенностью и мутизмом (10 дней не говорил ни слова). Сожжение 2-го тома “Мёртвых душ” было также совершено во время приступа депрессии с болезненным сознанием своей греховности и греховности своего творчества. Духовник не понимал, что имеет дело далеко не с обычным покаянием, “печалью о грехах” здорового человека, которая в диалектике здорового покаяния заканчивается радостью прощения и возвращения к Отцу. У Гоголя была депрессия витальная, от природных биологических процессов, “по естеству”, печаль не та, “которая производит неизменное покаяние ко спасению, а печаль мирская, которая производит смерть” (по апостолу Павлу, см. 2 Кор 7:10). Поэтому вместо ободрения и призыва к самопроверке, вместо разъяснения больному, что он впал в болезнь, которая имеет естественное биологическое происхождение, что эту болезнь надо принять и с терпением нести, как человек переносит тиф или воспаление лёгких, духовник советовал бросить всё и идти в монастырь, а во время последнего приступа привёл Гоголя в ужас угрозами загробной кары.
Болезнь и смерть Гоголя — типичный случай, когда врачи ещё не умели распознать и адекватно лечить это заболевание, а духовник, не понимая психиатрическую основу этого состояния, толковал его односторонне, духовно-мистически, а не в аспекте единства и сложных взаимоотношений в человеческой личности биологического, психологического и духовного. Таковы результаты недостаточной компетенции врачебного и духовного диагноза, которые в наше время уже непростительны: избежать их в таких случаях можно только объединёнными усилиями врача и духовника.
Д.Е.Мелехов призывал к тесному сотрудничеству священника и психиатра при лечении верующих душевнобольных. В его труде содержится одно очень важное положение: “переживания болезненного происхождения, непосредственно связанные с динамикой болезни, при определённых условиях могут стать источником положительного духовного опыта”. Опираясь на пережитое им самим кратковременное психическое расстройство, Д.Е.Мелехов считал, что его содержание может иметь глубокий духовный смысл. По выходе из состояния наркоза, в связи со сложной операцией, он пережил ощущение торжественного богослужения и оценил его таким образом: “с точки зрения клинического и психофизического уровня понимания это было онейроидное состояние на выходе из нарушения сознания при кризисном окончании тяжёлого состояния интоксикации. И ничего более. С точки зрения духовного уровня суждений это было достоверно данное великое ободрение и утешение, позволившее впервые осознать весь этот период как время “посещения” (ср. Лк 19:44: ты не узнал времени посещения твоего)”.
Таково было видение взаимоотношения психиатра и духовника в душепопечении одного из крупнейших отечественных психиатров профессора Дмитрия Евгеньевича Мелехова.
Такой же точки зрения придерживался архимандрит Киприан (Керн; 1899–1960), профессор Свято-Сергиевского института в Париже, автор курса по пастырскому богословию. Отец Киприан считал, что область пастырского душепопечения и сфера психиатрии различны, хотя и являются смежными, но одна другую не исключающими, потому что психиатрия не вмешивается в область, подведомственную чистому богословию. Так, “аскетика даёт мудрые, от отцов и учителей Церкви унаследованные советы излечения грехов и пороков: гордости, уныния, сребролюбия, тщеславия, чревоугодия, блуда и т.п. Психиатрия ищет более глубокие причины тех духовных состояний человека, которые коренятся в сокровенных тайниках души, в подсознании, в унаследованных или благоприобретённых противоречиях человеческого существа. Психиатрия обращает своё внимание на то, что аскетику в сущности не интересует: навязчивые идеи, фобии, неврастения, истерия и т.п.”. Он считал, что “…существуют такие душевные состояния, которые не могут быть определяемы категориями нравственного богословия и которые не входят в понятие добра и зла, добродетели и греха. Это всё — те “глубины души”, которые принадлежат к области психопатологической, а не аскетической”. Далее он замечал, что “…области нравственной психиатрии и нравственного богословия не совпадают, так как для одной часто встают загадки души там, где другая решает всё простым определением “тяжкий грех””. Отец Киприан считал, что пастырь должен сам прочитать одну-две книги с психопатологическими наблюдениями, “…чтобы огулом не осудить в человеке как грех то, что само по себе есть только трагическое искривление душевной жизни, загадка, а не грех, таинственная глубина души, а не нравственная испорченность...”.
Отец Киприан ставил и такой вопрос — есть ли болезнь зло? “В том, что она есть последствие первородного зла, в этом сомнений нет, но есть ли сама по себе болезнь зло, подлежащее только епитимиям? Нужно ли неврастению лечить только аскетическими средствами? Стоит ли эта неврастения или маниакальное состояние на той же линии, что и сребролюбие или гордость? <...> и случай чистой психопатологии, равно как и та или иная хворь или же грех осуждения близких — всё вместе суть последствия первородного греха. Но нельзя все эти последствия подводить под одно понятие греха. Грехом является только третий из приведённых примеров”. Однако отец Киприан советовал не психиатра приглашать к аналою, а самому священнику изучить психопатологию психических болезней. В каждом конкретном случае отец Киприан призывал действовать “с оглядкой”, с особою осторожностью и проникнувшись духом сострадания и жалости, внимания и внутреннего такта.
В ХХ веке многие душевнобольные в нашей стране нашли себе приют в монастырских стенах. Во многих монастырях после их закрытия были созданы загородные психиатрические больницы — интернаты для тяжёлых хронических больных. В качестве примера можно привести Николаевский Песношский монастырь близ Дмитрова, монастырь Александра Свирского, Успенскую Вышинскую пустынь, где подвизался святитель Феофан Затворник, Пустынь Нила Сорского, Серафимо-Понетаевский Скорбященский монастырь близ Дивеева, Валдайский Иверский Святоозерский Богородицкий мужской монастырь, один из братских корпусов Свято-Успенской Почаевской Лавры. И мы верим, что по молитвам тех угодников Божиих, которые подвизались в этих обителях, Господь смягчил душевные страдания психически больных людей.
В настоящее время имеется уже достаточно подробно разработанный специальный цикл “Пастырской психиатрии” в курсе пастырского богословия, который в течение многих лет преподаётся будущим пастырям в Православном Свято-Тихоновском гуманитарном университете, в Московской Духовной академии и семинарии и в Сретенской Духовной семинарии. Основная цель курса состоит в том, чтобы дать будущим священнослужителям общие представления о симптомах и синдромах психических болезней, научить распознавать типичные признаки психических расстройств и дифференцировать духовные и душевные заболевания, очертить особенности пастырского подхода к больным, страдающим психическими заболеваниями, наметить принципы пастырской тактики при тех или иных конкретных проявлениях психической патологии, в том числе научить будущего пастыря распознавать случаи, когда больной нуждается в направлении к психиатру, включая показания для недобровольной госпитализации. Курс занятий для студентов состоит из цикла лекций и практических занятий с демонстрацией и разбором больных.
В Москве имеется уже большой серьёзный опыт сотрудничества врачей-психиатров и священников как из приходских храмов, так и из монастырей в деле окормления душевнобольных. Нередко именно благодаря священнику, по его благословению, “по послушанию” больной направляется к психиатру и в дальнейшем в течение многих лет принимает поддерживающую терапию. Церковь всегда продолжала и, безусловно, будет продолжать своё дело попечения, призрения душевноболящих. Почти при каждом храме, а тем более при монастырях, трудятся, несут послушание подобные больные. Нередко они работают почти в специально созданных условиях, по несколько часов в день, вместе с кем-то, кто понимает их состояние. Здесь, как правило, с пониманием относятся к тому, если они “устали” и не вышли на работу или неожиданно попросили отпустить их домой.
30 октября 1992 года, после освящения больничного храма во имя иконы Божией Матери Целительницы при Научном центре психического здоровья Российской академии медицинских наук, выступая перед психиатрической общественностью нашей страны, Святейший Патриарх Алексий II сказал: “На врачей-психиатров и учёных возложена трудная и ответственная миссия служения делу духовного здоровья вверенных в их попечение человеческих душ. Служение врача-психиатра является в подлинном смысле искусством и подвигом по образу служения Самого Христа Спасителя, Который пришёл в мир отравленного человеческим грехом бытия для того, чтобы помогать тем, кто нуждается в помощи, поддержке и утешении…”.